牙科显微镜与根管治疗
来源：中国实用口腔科杂志
作者：詹福良
摘要：在过去的20多年里，牙科领域在技术方法、材料和设备上有许多令人鼓舞的进展。牙体牙髓专业也同样有很多革命性突破。根管治疗是牙体牙髓的最基本操作，治疗时的照明和放大是两个最关键的影响因素。牙科显微镜的应用使根管治疗进入了精细时代。本文对牙科显微镜的发展及在牙体牙髓领域的应用做了较为详尽的介绍。
关键词：牙科显微镜：根管治疗
在过去的20多年里，牙科领域在技术方法、材料和设备上有许多令人鼓舞的进展。牙体牙髓专业也同样有很多革命性突破：镍钛器械的改进和广泛使用；新一代根管测量仪的问世；矿物三氧化物凝聚体(mineraltrioxideaggregate，MTA)生物相容性材料的应用；牙科显微镜的推广；超声仪器在根管治疗中的使用；锥形束CT(CBCT)的应用等。
其中，牙科显微镜是这一系列进展中最为重要的。过去，根管治疗是靠触觉完成的，治疗的结果只有靠X线片来判断。根管治疗经常意味着在“黑洞”中摸索操作，治疗的结果有很大的不确定性。今天，存在于根管中直线部分的任何挑战，甚至包括根尖部位，均可利用显微镜的放大和同轴照明较容易解决。由于这些革命性的进步，根管治疗的长期成功率大大提高，根管治疗更可预期甚至更有趣。本文主要介绍显微镜在根管治疗领域的应用。
1牙科显微镜的发展
牙科显微镜按使用目的又称为手术显微镜（surgicalmicroscope）或操作显微镜(operatingmi-croscope)。前者仅在外科手术时应用，一般在直视下操作；后者的含义则较广，不仅包括手术，而且还包含其他在显微镜下进行的各种操作，比如显微镜下的技工操作、牙体预备、根管治疗等。显微镜应用于医学有较长的历史，而应用于牙科的时间则晚得多。年，Apotheker首先介绍了牙科显微镜，其只有1个放大倍数，平衡性差，仅有直立目镜。第一台牙科显微镜由于配置较差和不符合人体工程学导致使用困难，当时未被广泛接受。年GaryCarr博士介绍了符合人体工程学的、用于根管治疗的牙科操作显微镜(dentaloper-atingmicroscope，DOM)，其在根管治疗时的几乎所有操作中均容易使用。因此，在根管治疗领域被广泛接受。由于根管治疗也可以看作是在牙体上进行的手术，所以将根管治疗时使用的显微镜称为手术显微镜也不为过。只是把根管治疗这种操作看成是手术而已。但如果将显微镜用到技工室或其他精细操作上，则称为操作显微镜更适合。到年，使用牙科操作显微镜进行临床治疗的牙髓专科医生显著增加。年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容；年1月，美国牙医学会(AmericanDentalAssociation，ADA)规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容，这一技术从牙体牙髓学向牙周病学、口腔修复学、颌面外科学和整容手术学扩展。目前，牙科显微镜已是精细根管治疗操作和复杂根管治疗不可缺少的设备。
2牙科显微镜相关知识
2.1牙科显微镜的布局牙科显微镜的引入是一个大的变革，为了尽可能减少由此给操作者带来的压力，医生应尽可能保持不使用显微镜时的体位，如果将医生的工作范围比作一个钟表盘的话，医生工作位置的范围应在9点到12点之间，12点到2点的范围是放置器械的地方，2点到4点的范围是助手的工作区。医生保持使用显微镜时的适当姿势也很重要。显微镜应按下列顺序布列：操作者位置；患者位置；显微镜位置；调节瞳孔间距；仔细调节病灶位置；对焦；微调焦距；助手位置调节”，为了使操作者、显微镜和患者位置正确，最简单的原则是在非外科手术的根管治疗时，医生后背要直立，视野的光线垂直地面和术区牙根，每个操作都是在非直视下进行，光线需经口镜反射进根管，这一点与外科手术的直视不同。根管外科操作时则相对简单，所有操作均在直视下完成。但是，为通过显微口镜检查倒充填效果，光线应垂直于患牙根管。总之，患者的位置取决于患牙的位置，而不是相反。
2.2牙科显微镜的人体工效学显微镜的安装必须符合人体工效学，显微镜的使用可使医生坐姿改善，避免背、颈部疲劳。操作者的眼睛不应离开目镜，手不应离开术区去取其他器械。为了不丧失操作的垂直距离，操作者的手应总与患者口腔接触，器械始终在手指间传递，对非外科的根管治疗，这些传递由坐在医生前面的助手完成。对根管外科操作，这些操作由第二助手完成。第二助手通常站立于操作者右侧，通过显示器监视手术进程。手术期间，第一助手负责吸引唾液和血液，以保持术区清晰。
非手术的根管治疗期间，光线通过口镜反射进入根管，操作者左手握口镜并调整方向以反射光线，有时口镜需靠近牙冠，但更多时候是远离牙冠甚至超出牙弓，以便给牙钻腾出空间而不干扰术者可视性。
2.3放大作用术区的放大可通过下面两种途径获得，一种是头戴的放大镜，另一种是显微镜。头戴的放大镜按放大的光学方法又可分为复合放大和棱镜放大，复合放大使用两组透镜，而棱镜放大则采用棱镜折射。这两种放大均可按个人的瞳间距和特定的工作距离产生较好的放大作用，同时可取得较好的景深。放大镜的缺点是最大放大倍数为4.5倍，尽管也可取得更高的放大倍数，但由于比较沉重，限制了观察的范围和深度；并且操作者需采用强迫性的体位，头、颈和背部易疲劳，操作不能持续较长时间。手术显微镜的放大作用与头戴放大镜不同，前者有可用手或脚逐级调节的放大开关，显微镜提供的总的放大已被程序化。其主要取决于双筒目镜的焦距、物镜的焦距、物镜的放大倍数以及开关的放大数字。针对临床使用的几种放大倍数，操作者应记住最常用的是最低和中档放大，而最大放大通常用于细节的观察。操作者还应了解，随着放大倍数的增加，术区将变暗，景深和视野也将减少。
2.4照明作用良好的术区照明可通过放大镜上的头灯和显微镜的光纤取得。头戴放大镜由于头部的移动可使光线改变，即使光强度比临床牙科椅灯强4倍，进入根管内的光线也不能令人满意。当观察物体时，头戴放大镜双筒物镜将光线集中到一个点上，产生聚合作用。进入根管的光线不能与根管平行。而显微镜光源提供同轴照明，光线可没有任何角度进入根管。同轴光线还可避免阴影的产生（图1）。显微镜光源可由卤素灯泡或氙灯提供照明，卤素灯提供模拟黄光，氙灯提供白光照明，可达K。这两种光源均通过光纤传导，强度可由开关控制。
图1放大镜的聚台光线和显微镜的平行光线
3牙科显微镜的应用
3.1非手术根管治疗时使用操作显微镜非手术根管治疗时的每个步骤均可在显微镜下完成：通路的预备和修型；精细的根管清理成形；完善的三维根管充填。最值得推崇的是在根管再治疗病例。显微镜下更易诊断垂直根折，发现遗漏根管，去除折断器械或取出陈旧桩，修补穿孔或修改原预备通路，以及制备根尖屏障等。
3.1.1诊断作用显微镜对隐裂牙的诊断有重要意义。当陈旧充填体去除后，使用亚甲蓝染色，显微镜下可观察到发丝样裂纹。怀疑垂直性根折时，通过观察根管内壁是否有裂纹而有助于诊断，从而避免翻瓣探查。即使翻瓣也有利于细小裂纹的发现（图2）。
图2显微镜下见牙根纵裂
3.1.2定位根管口正确的通路预备和根管口的可视化是根管治疗成功的必要步骤，显微镜下可发现隐藏的根管口，根管口钙化或根管全部钙化亦可在显微镜下判断。
显微镜的另一个优点是寻找上颌第一或第二磨牙近中颊侧第二根管(MB2)S。最近的研究表明，这个根管几乎%存在。如果我们比较15年前的研究结果，可以得出这样的结论：MB2的增加并不是由于根管解剖的改变，而是由于应用显微镜使医生的操作技能提高了（图3~4）。
图3显微镜下根管口清晰可见
图4显微镜下MB2根管清新可见
3.1.3根管再治疗对非手术根管治疗领域，显微镜带来的最大变革是根管再治疗。以往仅靠触觉完成的工作现在完全可在可视化条件下进行。根管系统直的部分的任何挑战，即使在根尖部分，在显微镜的放大和同轴照明下均可较容易地解决。去除折断器械、修补穿孔、使用矿物三氧化聚合体(MTA)根尖屏障，这些操作在显微镜下变得可控，结果更可预知。
3.2根管外科时使用显微镜显微镜下进行的根管外科手术也是近年来的重大进展，显微镜的应用使得该项手术发生革命性变化。切口用显微外科手术刀，瓣的复位更精确，术后无瘢痕，显微口镜的应用有利于根切末端的观察，侧支根管口也能定位、预备和封闭（图5）。通过外科途径可获得根管三维封闭。超声根尖预备带来的变革，使去除骨组织更少，根的斜坡切除不再是必须的步骤。
图5显微根尖手术
显微镜也给手术的软组织处理技术带来变革，例如，显微外科缝合和早期拆线，缝线可达7-0或10-0，有利于创口愈合和术后不遗留疤痕。研究表明，显微根管外科手术的成功率是96.8%，愈合时间平均为7.2个月。
3.3资料保存和医患交流除治疗目的外，牙科显微镜的附带照相和录像系统可保存记录诊治过程，便于回顾研究，必要时具有法律意义。诊治的图像是与患者交流的最好工具，“十句话宣教不如一个图像”给患者的影响大。显示器的实时图像也是教学的生动实例。
4结论
牙科显微镜在牙体牙髓领域的引入和普及使该职业发生质的飞跃，放大作用和同轴照明使通过非外科和外科根管治疗手段保留牙齿的可能性大大增加，困难病例的处理更加自信，结果更有预见性。不久的将来，牙科显微镜将是诊治牙病的必备设备。
参考文献
略
作者简介：詹福良
詹福良，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科副主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员，辽宁省口腔医学会牙体牙髓专业委员会副主任委员。研究方向为牙髓病、根尖周病的诊断与治疗，擅长疑难复杂根管治疗及显微根管外科治疗。发表专业论文多篇。曾获第二届登士柏杯全国根管大赛一等奖。
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