陈琰博士数字化技术在牙列缺失种植治疗中的
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牙列缺失的现状：
世界卫生组织（WHO）认为牙列缺失（图1）是一种不利于健康的状态，其严重影响了人类的进食、语言这两大必要功能，对人们的咀嚼功能和生活质量都有极大的影响。60岁以上人群中牙列缺失的患病率为25%。据统计数据预测，未来10年，在1.5亿名成年人中将新增近万名牙列缺失患者。美国成年人口中，需要全口义齿的人数将从年的万人增加到年的万人。尽管患病率正在逐渐下降，但由于人口总量和寿命的增加，全世界牙列缺失患者的数量基本保持稳定。
图1牙列缺失患者常见的口内状况
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牙列缺失的治疗方式：
牙列缺失的治疗是一项重要的公共卫生事业。绝大多数牙列缺失颌患者可通过全口义齿（图2）来修复，但该修复方式仅能恢复部分咀嚼功能，并与一系列临床并发症和症状有关，如创伤性溃疡、口炎、黏膜增生、味觉改变、角状唇炎和灼口综合征等。
图2全口义齿是最广泛使用的无牙颌治疗方法
一项纳入名患者样本的调查显示全口义齿相关病变占所有口内病变的9%左右。全口义齿也可能与口腔运动障碍有关。口腔运动障碍是一种异常的、非自主的和典型的口腔颌面部症状，可能是由牙齿本体感觉丧失后咬合接触的敏感性降低引起，这可能增加患者的不适感。随着时间的推移，颌骨不断吸收，尤其是下颌骨，骨吸收可显著影响义齿的固位与稳定，极大地影响义齿功能，综上所述，应用活动义齿并不能完全解决牙列缺失患者面临的所有问题。
为了克服与牙列缺失相关的诸多问题，20世纪60年代，Br?nemark教授首次提出使用固定于骨内的种植体实现无牙颌固定修复的治疗方案（图3）。
图3Br?nemark教授的无牙颌治疗方案：
使用前牙区4~6颗种植体来支持悬臂
梁的固定义齿。修复了25年的无牙颌案例的X片，
显示种植固定义齿有效保存
了下颌前牙区和后牙区的骨质。
该方案治疗多牙缺失和单牙缺失已被证实有良好的效果与预后，如不考虑费用问题，该方案将是治疗牙列缺失的首选方案。大量研究表明，种植义齿（图4）相较于传统义齿能更大程度地改善咀嚼功能，提高了患者的生活质量（QoL）。
图4螺丝固位整体氧化锆种植桥
该治疗方式的另一优点是种植体植入骨内可预防牙列缺失造成的渐进性骨吸收。Wright和Reddy发现种植体支持式固定义齿可能阻止后牙牙槽骨吸收，甚至后牙区没有植入种植体，某些情况下甚至可以增加该区域的骨量（图3）。大量研究显示，原先使用全口义齿的患者经种植治疗后，QoL显著增加。患者不再有咀嚼疼痛，得以正常进食，并且患者自觉有种植体固定在骨内，提高了患者社交中的安全感和自尊。
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数字化技术在牙列缺失患者种植中的应用：
3.1CBCT三维骨重建避免手术风险：
使用CBCT数据进行颌骨三维重建后，进行虚拟诊断和种植方案设计有助于规避手术对解剖结构的损害，如下牙槽神经血管束或防止皮质骨穿孔，以极清晰的方式显示下颌后区的倒凹和下颌前区的沙漏形态（图5），防止预备时发生侧穿。
图5下颌沙漏样骨吸收，该解剖形态形成的
倒凹在二维的全景片上很难被发现。
3.2数字化引导的无牙颌种植手术：
3.2.1虚拟设计
无牙颌虚拟手术设计的一个重要考量是剩余骨量。以下颌为例，牙列缺失后牙槽骨不断吸收。首先是颊舌向的骨吸收，接着骨高度不断降低，一些极端情况下，下颌只剩下基底骨，下牙槽神经管逐渐浮于骨面，直至从颏孔穿出下行。在下颌骨显著萎缩的病例中，由于牙槽嵴的不断吸收，下颌骨出现外向型骨吸收，与有牙列牙槽嵴相比，种植可用的余留骨较之基底骨位于更偏向颊侧的位置，使用数字虚拟设计可以精确定位种植位点（图6）。
图6虚拟设计利于无牙颌种植确定正确的植入位点。
3.2.2数字化无牙颌种植外科操作要点：
（A）要特别注意导板固位钉的设计；要有足够的固位钉确保外科导板的稳定（例如：3个颊侧固位钉连同2个相对的舌侧固位钉可以提供足够的稳定度）。术前要仔细通过检查导板下面的黏膜缺血是否均匀来检查导板与口内组织的密合性。（图7）
图7颊舌侧均有固位钉，
其有足够数量是确保无牙颌导板稳定的前提
（B）进行无牙颌引导手术时，精细的外科操作对保护骨的活力和随后的愈合过程非常重要。下颌骨的高密度增加了过热骨坏死的风险，特别在引导手术中，钻头穿过手术导板进行冲洗和冷却，降温比翻黏骨膜瓣的常规手术更困难。
（C）无牙颌引导手术应避免过高的植入扭矩，因其可能造成种植入路的偏差、外科导板的错位、种植体螺纹和基台连接部的损坏，进而影响整体治疗效果。对骨密度较高的种植区域应进行部分或全程攻丝。（图8）
图8对于骨质较硬的位点，攻丝非常必要。
（D）注意选择流线型种植体以便于植入，颈部膨大形态的种植体往往很难在下颌植入，这类种植体在植入阶段可能会完全锁死，并难以移除。（图9）
图9注意选择适宜的种植体形态。
3.3数字化引导的无牙颌种植修复：
根据术者的经验和偏好，此时无牙颌种植术后的修复操作有多种方式。
方法1：术后常规进行即刻负重，对种植体进行快速取模，并记录新的颌位关系，必要时使用放射导板制取新的工作模型。技师在新的模型上制作临时丙烯酸树脂或金属支架修复体，在术后48小时内戴牙。由于术后取模不涉及虚拟设计，而是记录种植体在术后的实际位置，这种方法无疑是最可靠的，但需要花费很多时间。（图10）
图10重新取模制作无牙颌种植临时修复体的流程
方法2：临时修复体可以在修复体的虚拟模型上预先设计并快速制作，术后在口内重衬后戴入。（图11）
图11基于虚拟模型预制的金属支架进行口内粘接，从而抵消种植体的植入偏差，同时也使上部支架能够被动就位。在技工间中除去多余的粘接剂，添加树脂完成修复体制作。
引自：《数字化口腔种植学》第5章
方法3：可以直接将有金属支架的树脂临时修复体粘接在口内临时基台上，这样可以在手术结束时直接戴牙。（图12）
图12预留临时基台孔道的金属支架临时修复体，
口内粘接到基台上，放射线检查其就位情况。
引自：《数字化口腔种植学》第5章
以上无论使用哪种方法，都必须遵守无牙颌即刻负重的基本原则：种植体之间的刚性连接和修复体的被动就位。
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