GuidedEndodonticsMi
医院姚丽萍卢志山翻译整理
年5月JOE发表了GuidedEndodonticAccessinMaxillaryMolarsUsingCone-beamComputedTomographyandComputer-aidedDesign/Computer-aidedManufacturingSystem:ACaseReport。实际上这不是最新的相关文献。最近几年，国外文献中报道了一些3D打印导板在牙髓病治疗中的应用，国内也有医院的两篇报道。
从目前了解的文献看，3D打印导板在牙髓病学中主要有两个方面的应用，一是用于钙化根管，导板引导导航下的开髓；一是用于显微根尖手术，通过导板引导导航下的根尖定位。本周就年5月JOE的这篇文献和其它在开髓中的应用做简单了解，期待能够对科室里医生们了解相应的进展有所帮助。
第一部分JOE年5月的这篇文献
应用CBCT和CAD/CAM对上颌磨牙行导航下开髓的病例报道
（一）患者情况
一名61岁的妇女因左上后牙不适来诊。
临床检查发现：左上第二、第三磨牙热诊及电活力测试无反应，叩诊敏感。
CBCT扫描发现：这两颗牙齿的根尖周出现了大面积的牙槽骨吸收影像，而且显示这两颗牙都有较大的充填物。
局麻下开髓后，与CBCT显示的钙化结果一样，操作者无法立即并安全地定位第二磨牙的腭管或第三磨牙的双颊管的入口。
CBCT显示第二磨牙的腭根只有中1/3有影像，第三磨牙远颊根在距合面7.80毫米近颊根在距合面9.04毫米处有根管影像（见图1A、B）。
（二）治疗
考虑到根管钙化，建议患者尝试3D导航下的开髓。
1、3Shape进行了口内扫描，并上传至虚拟种植计划软件(SimPlantVersion11）
2、上传CBCT图像后，CBCT扫描和3Shape扫描基于放射图像的可见结构（如患者的牙齿）进行匹配。
3、开髓钻(NeodentSA,Curitiba,Brazil)的总长度为20毫米，工作长度为12毫米，直径为1.3毫米，采用SimPlant软件植入设计工具模拟开髓钻实际开髓方向和深度，使钻的长抽与钙化根管的可见影像部分角度一样（图2A和B）
4、设计好钻的位置后，应用SimPlant软件设计一个虚拟的导板。导向套（内部外部直径3.0毫米,3.0毫米直径,长度8mm）通过软件与数据库创建模板（图2C和D），创建固定套筒用来稳定导航和防止钻头偏移。
5、虚拟模板作为STL文件导出并发送到3D打印机(ObjetEdenVwithFullCure;StratasysLtd,Minneapolis,MN)。之前提到的套筒也要打印以固定钻头。
6、局麻后，生理盐水冲洗，精确固定导航。之后以钻速转（图3），通过根管的钙化部分获得引导通路。
7、去除导航后用橡皮障隔离患牙，使用10#K锉检查根管是否疏通。通过根尖定位仪确定已疏通到根尖，然后根备、封药、根充、树脂充填。
8、根充后叩诊不适消失，复查根尖周密度减低影也减小。
（1）根管治疗后3个月和1年复查
（2）根管治疗后3个月和1年复查
（三）讨论
越来越多的老年患者需要根管治疗，这些患者的根管可能有部分或完全钙化；由于外伤，年轻患者的根管也可能出现钙化。15%的受创伤恒切牙存在部分钙化，1%的存在完全钙化，这也被认为是牙髓愈合的标志，这种情况不需要牙髓治疗。但是远期这些钙化将会有1%-27%的可能牙髓坏死。
对钙化根管再感染的病例，精准开髓和识别根管是非常难的，否则通常会导致牙齿结构丧失、根折和较高的失败率。
总之，后牙钙化根管的导航技术是安全的、准确的。使用CBCT成像和3D导航是必要条件。这种技术的简单性使它可以由经验较少的专业人员来执行。
第二部分导航下的根管治疗开髓的其它部分文献
根管系统可能由于生理原因或外部损伤，如磨损、龋齿、治疗、外伤导致部分或全部钙化。当出现根尖周炎迹象和症状时，应该采用牙髓治疗。
AAE认为钙化根管治疗有较高难度。长颈钻和超声是这类手术中常用的策略，即使使用显微镜仍然有较高的失败率。根尖切除术是治疗钙化管的另一种选择。尽管如此，在根尖切除后，堵塞根管和根尖区域的彻底清洁仍然存在难度，这也解释了为什么手术治疗不是首选的。
钙化根管的虚拟成像和导航有助于保护牙齿结构，避免诸如偏移和侧穿等并发症，远期预后也较好。
一、应用于上颌前牙的离体牙研究
本文是离体牙研究。研究对象为60颗拔除的牙齿，安置在6个上颌骨模型中。通过设计导板引导根管开髓。结果表明，通过导航根管治疗技术进行开髓预备，都能够顺利进入所有根管。
二、前牙钙化根管
这篇文献报道了一例外伤前牙钙化根管，通过导板引导下进行根管治疗。作者认为目前所采取的导航下根管治疗途径是一种安全的、临床可行的方法，可以用于定位根管口、治疗钙化根管时避免传统根管治疗导致穿孔的风险。除了应用于钙化根管，未来导航方法可以帮助医生轻松、准确的开髓以及治疗根管的特定部位。
三、前牙
四、前牙钙化根管
本文介绍了3D数字技术在根管治疗过程中用于钙化根管导航下开髓预备的应用，以避免医源性损伤，并展示了2位患者的应用过程。总之，作者认为数字化设计和根管治疗用导板的制作使得钙化根管系统根管的定位变得可靠并且能预先定位。
早期的一些研究主要针对上颌前牙，比如之前的几篇文献。下面的是应用于下颌前牙的研究。
五、应用于下颌前牙的体外研究
这篇文献在年5月27日本公共号学习过，具体可查看年5月27日。
本研究是离体牙研究。将颗因牙周原因拔除的完整患牙安置在10个下颌骨模型上，以此仿造一个逼真的下颌模型，模型上同时排列上丢失的磨牙。这项对离体牙的研究表明文中提到的显微导航技术是一种精确、快速、不受操作者影响的开髓方法。
但是，本文作者也提到了本研究和导航牙髓病学有其自限性。
1、这是一项对牙髓并未完全钙化的离体牙的研究。不能确定牙髓钙化对导航牙髓病精确度影响，治疗牙髓钙化牙齿所需要的时间可能比实验研究所需要的时间长。这项技术还需要更多的临床实验提供支持。
2、这项技术只能用于直根管或者弯曲根管中直的部分，由于后牙不能为导板和牙钻提供足够的空间所以这项技术几乎不可能应用于后牙。
（但是，在JOE年5月的文献中讲的是应用于磨牙。）
3、实验研究中报道的设计时间看起来的合理的，但是对于操作不熟练的医生来说，每一个操作步骤都需要更多的时间。尽管如此，钙化根管传统的治疗方法本来就需要更多的椅旁时间，这直接关系到治疗费用的多少。
六、应用于下颌中切牙
本文报道了一位51岁男性患者下颌切牙疼痛的病例，患者曾在三十年前牙外伤病史。结果表明，使用微型器械通过微创导航根管治疗技术对下颌切牙进行微创开髓直至达到根尖1/3区是可行的。
根据JEndod.May;44(5):-、IntEndodJ.Oct;49(10):-72、DentTraumatol.Jun;32(3):-、JEsthetRestorDent.Nov12;29(6):-、JDent.Feb;45:67-72、JEndod.May;43(5):-、IntEndodJ.51(2):-.翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan
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