在修复治疗中使用口内扫描仪获取清晰的龈下
关于GyeonganJoe博士
GyeonganJoe博士毕业于朝鲜大学牙科学院，并在母校完成了硕士和博士课程的研读。他是NAG研究小组的负责人和国际著名讲师，曾发表过关于咬合和口腔美学方面的演讲。Joe博士是韩国口腔美学学院的董事会成员，在韩国京畿道龙仁市拥有一家私人诊所（OKdentalclinic）。他还是‘EstheticHarmony’和‘BPS—义齿生物功能修复系统’的作者。
Introduction
案例报告简介
为保证精确地备牙、排龈并选择适当的印模材料，牙医们开展了大量工作，以期在牙冠修复治疗中制取最佳印模。这些工作为修复治疗中的关键要素，即修复体的完美就位和准确恢复天然外形，奠定了基础。
口内扫描仪（下称“口扫”）现已广泛应用于各临床领域，且预计其临床适用范围还会增加。为了使口扫在最终修复体的制作中得到有效利用，在口扫的发展历程中需要一直提高其精确度，另外还要克服当前数字扫描仪的局限性。
对此，我们需要尽量降低制取龈下边缘印模的失败率，这是当前光学扫描仪存在的临床局限性之一。
此外，我们应将口扫用于前牙美学修复治疗中，引进有关龈下终止线制备的临床实践，并通过案例分享和积极讨论来进一步发展口腔数字化。
石膏模型
同一案例的数字模型
使用口扫制取印模的新方法已经取代了传统印模法，这种新方法现已成为一种新型临床工具，未来也会随着数字设备的发展而发挥越来越显著的作用。牙医和牙科技师应共同努力，以确保在使用口扫时获得准确的数据。
备牙要求为了理解生物学原理，操作者需具备临床方面的基础知识和丰富经验。其中，边缘线就位良好且龈下龈上边缘线设计得当是对口腔修复治疗最重要的两个因素。考虑到生物学环境，牙医首先要精确备牙，并在此基础上实现完美就位和不会破坏生物学环境的修复体形状，从而实现修复体的良好预后。前牙修复体的种类有很多，对应的备牙方法也会因操作者的条件和患者的美学要求而不同。然而，传统全冠修复中经常采用的龈下边缘制备过程并不简单，即首先备牙，然后取模，最后恢复牙体外形。牙医应尽力保证制备的终止线清晰可见，且牙体表面光滑。
取模原则
保证龈缘周围留有足够的空间对于在临床实践中精确复制龈缘形态非常重要。为此，业内研发了各种排龈线和相关技术。这对于维持修复体周围牙龈的生理稳定性最为重要，并被认为是取模的关键。
使用VPS硅橡胶取模时，牙科技师可通过龈缘周围空间清晰了解修复体周围情况，因此，该空间是获得最佳修复体的前提。所以这是牙医必须采用的非常基础的治疗过程。
由于印模材料会深入龈缘和周围区域，尤其会向下渗入，所以在石膏模型上可以清晰地获取边缘线形态和轮廓信息，牙科技师因此可以轻松再现龈下形态。在临床实践中，牙医应不断努力以实现预期效果。
如何使用排龈线确保龈下边缘周围空间
过去，使用排龈线排龈是确保龈缘周围留有足够空间的最有效方式。一般来说确保有足够的空间给印模材料渗透和固化以及控制渗出液是影响精度的最重要因素。因此需要改进制造与临床技术以提高精度。
根据基牙的牙周环境，使用排龈线排龈通常采用双线法和单线法。然而，在使用VPS硅橡胶材料进行常规取模时，普遍认为双线法是实现上述印模目标的最有效方法。
双线法
单线法
在双线法中，第一根排龈线（下称“第一根线）在确保垂直深度、阻止渗出液渗出方面起着重要作用。然而，如遇到薄龈生物型或龈沟较浅者，此过程可能会损坏牙龈组织。第二根排龈线（下称“第二根线”）用于保证有足够的水平空间。因此，第二根线的厚度和深度都非常重要，其最粗处应放置于龈缘处以保证水平宽度。
上图显示了如何使用双线法进行排龈。第二根线最厚部分应置于龈缘上。箭头所示区域中的第二根线由于置入太深而被牙龈覆盖。
如上图所示，在这种情况下取模会出现不连贯的边缘线影响后续修复体制作。
另一个示例中，无法保证龈缘周围留有空间的原因是第一根线置入得太浅或太深。而且，如果排龈线太细，则很难保证目标龈缘周围具有清晰且足够的空间。但当我们制取数字印模时会发生什么呢？
使用口扫制取龈下边缘
随着口扫的不断改进，人们逐渐降低了对使用数字印模进行修复的疑虑。由于修复体的种类不同，龈缘位置也可能不同，但如上述案例所示，如果可以保证龈缘周围具有足够空间，则可通过适当的数字印模技术并使用口扫获取清晰的边缘线。这也是扩大口腔数字化应用范围的机会。
VPS硅橡胶印模和数字印模的不同之处在于，橡胶印模材料是通过物理压力形成的一定空间，而数字印模是借助光学系统的光和反射制取龈缘形态从而形成的一定空间，当然两种方式也会因所使用的口扫的不同而有所区别。这种光学系统有利有弊，因此我们应该利用好该系统的优势，但需要采取一定的预防措施。使用该方法并充分了解它的工作方式预计效果会更好。以下是使用数字印模进行的案例演示。
CasePresentation
案例演示
为了修复缺失的上颌右中切牙，将利用上颌右侧切牙、左中切牙和左侧切牙作为基牙，制作一个4单位全氧化锆固定桥。无需其他特殊技术。同时在进行修复治疗时需要严格谨慎地遵守修复原则。
牙医应确保在备牙过程中不会形成倒凹区，且要保证实现圆滑、高度抛光的牙体表面锐利的终止线等。为了保证龈缘周围具有足够空间，首先要保证牙周组织稳定，并在周围牙龈上使用粗细合适的排龈线使牙龈缩至生理学范围内。尽管同一口扫品牌、不同系列产品之间使用的方法可能类似，但根据所使用的口扫品牌，所采用的数字取模方法也可能会稍有不同。该案例下使用的口扫为美迪特i。该设备配备了一个LED光源，并采用光学三角扫描法，其中两个摄像头可通过分析反射光的三维差异来制取印模。业内认为，数字印模技术的重要性要高于其方法。案例操作流程如下。图1在使用VPS硅橡胶印模进行修复工作时需要遵守备牙过程中避免出现锐利边缘的原则。即使使用数字印模，锐利边缘也会导致STL数据失真，即“边缘损失”，这是影响最终修复体就位的重要因素。
图2终止线被设置在龈下区域约1mm处。通常为实现上图所示的基牙边缘线形态反而会在牙钻角度与就位道角度不同处形成倒凹区。最后，牙钻角度应与就位道角度平行。
图3备牙后，应使用双线法将排龈线置入龈缘周围。第一根线使用2-0黑色丝线缝合，第二根线使用2号Bredent。
图4但排龈线仅可用于状况良好的牙龈，这一点很重要。此外，数字印模的优点之一是能够分别就每颗牙齿取模。例如，如果两颗相邻牙齿的龈缘靠得太近，则先将第二根线置入您要取模的基牙上再移动至邻牙的边缘，而不是如上所示同时插入第二根线，这样可最大程度地降低组织损伤风险并使排龈工作更容易。
图5上图是用口扫获取的数字化印模数据。在图中能看到第二根线。考虑到咬合问题，在实际获取图像时左右至少获取一颗磨牙。获取数据后，确保基牙边缘有固定的间隙。
图6对于该过程，先删除需要取模的基牙边缘附近的数据。然后重新扫描被删除的区域，这些数据会自动合并。准备工作完成后，干燥排龈线及其周围区域，准备移除排龈线。
图7排龈线一旦被移除，在渗出液流出前快速扫描该区域。在该图的右侧，您能看到龈缘周围有良好的分隔间隙。尽可能完整且快速的扫描分隔间隙。使用美迪特i进行扫描时通常只需12秒。重要的是根据牙周组织的健康状态和基牙周围的牙周组织类型，选择合适的排龈方式。
图8上图是通过该方法获取的上颌左中切牙扫描数据。由于是视频截图，该图片不是特别清晰。但整个龈缘形态清晰可见，且无渗出液干扰。为了获取邻牙的龈缘扫描数据，需要保留上颌左中切牙的数据。因此，设置区域锁定，以使相应区域不会被扫描。
图9如图所示，绿色区域表示已被锁定，这样在扫描邻牙时龈缘就不会受到二次扫描的干扰，扫描邻近上颌左侧切牙的流程如前所述（图6ac），然后是（图7）中的流程。
图10对比来看，后处理过的数据截图非常清晰。数字化印模，如VPS硅橡胶印模一样，当第二根线没有足够间隙时无法获取清晰的边缘线。此外，有些情况下，第一根线非常靠近终止线且排龈线颜色呈深蓝色。因此推荐使用质地更紧的排龈线。在牙周状态良好或牙龈较厚且龈沟较深的情况下，扫描时可使用较粗的单线。
图11上图所示的扫描案例使用了易操作的单线。与（图10）相比，单线排在龈下的不可见区域，且边缘线非常清晰。这种方法可选择性地用于临床实践。
图12显示了基牙边缘附近的三维空间数据。牙龈分离清晰可见，该信息能帮助牙技师了解龈下备牙轮廓。
图13通过CAD软件设计了四个单位的固定桥。
图14具备清晰牙龈边缘的印模使得最终的修复体实现更好的就位以及更天然的龈下生理形态。
图15氧化锆染色后烧结前的状态。使用的是A2色的锆块，染色液及锆块使用的都是KUWOTECH’sZIRMON。
图16图片展示了固定桥烧结后的状态。之后进行外染和上釉，完成整个氧化锆固定桥的制作。
图17为测试氧化锆桥体在临床上的实际密合程度，可使用流动性优秀的VPS硅橡胶印模材料进行密合度测试。经验证，整个边缘线均具备优秀的密合性。很多临床医生对口扫提供的扫描数据还是抱着一定的怀疑态度。但很多时候，CAM软件和设备的处理性能以及半成品的加工处理等均会对冠体最终的密合度产生影响。在临床实践中，口腔医生应将工作的重点放在牙体预备上，同时尽可能取得较为清晰的边缘线及预备肩台。
图18该图显示了良好的就位和美学效果。龈下边缘的贴合维持了良好的龈下生理形态和牙龈的健康。
图19治疗1个月后，牙龈状态非常健康。
图20治疗1个月后，咬合面图。
Conclusion
案例总结
传统排龈法是帮助数字化印模取得清晰牙龈边缘数据的常用方式。普遍认为绝大多数的临床病例可以通过排龈的方式来解决龈缘的问题。当然，根据牙体周围的牙龈情况选择适合的排龈线也是非常重要的。
如上所述，尽管口扫正越来越多地应用于临床实践中，但，达到最佳效果必须建立在对口腔基础知识和技术的运用上。为了面对当前口扫使用中的多种局限性，需要进行更多研究以使口扫技术继续向前发展。
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