儿童口腔科静脉深度镇静技术景泉副教
作者：
医院无痛牙科治疗中心
景泉万阔马林
医院麻醉科
谭刚朱波
在医疗上选择什么样的技术，不必拘泥于传统习惯和条件的局限，应更多地考量患者的实际需求和可以变通的环节。越是效果好的技术，越依赖于团队理念的统一和配合的默契。团队中的每个成员掌握的专业知识越深入，合作越容易产生好的效果，并降低诊疗的风险。
概述
患儿不配合口腔诊疗活动是儿童口腔科医生经常面临的一大挑战。不配合的原因可能多方面的，有儿童生长发育以及认知能力的原因，也有口腔诊疗中诸如牙钻声音、水、光线、疼痛等刺激的原因，除此之外，患儿既往不愉快或者创伤性的口腔治疗经历也会对患儿的配合程度产生影响。
这些因素导致的患儿诊疗行为问题，使得在很多情形下，需要医生采用一定的行为管理措施。包括非药物性的如TSD（Tell-show-do）技术、正向强化、语音语调控制等；也包括药物性的行为管理，如无痛局麻注射技术、保留意识的笑气吸入镇静技术、口服药物镇静技术等，可以解决绝大多数不合作儿童的口腔诊疗。但是，还有一部分特殊的情形，特别是对于低龄或有精神肢体残障，抑或恐惧和抗拒行为比较严重的儿童，常常需要采用比较深度的镇静或麻醉技术，包括静脉深度镇静（不插管）和全身麻醉。
全身麻醉技术是儿童口腔科比较常用的药物性行为管理技术。这一技术有诸多优点，但是也存在着一些缺点。一方面国内大众对全身麻醉的认可程度不高，特别是在一些基层地区，很多家长对于全麻非常排斥；全麻对于儿童生长发育的影响仍存在争议，国外开展的多项大型研究的结论也并不一致或者并不确切。
另外，对于一些口腔治疗内容不是特别复杂的情形，使用全麻技术又会增加人力物力成本。目前符合全麻技术开展资质的机构和专业人员数量与患者需求之间是不平衡的，很多患者需要长时间等待手术排期，而患儿的口腔疾患仍在进一步恶化，导致治疗效率降低，治疗效果变差，相关并发症增加。
儿童静脉深度镇静（不插管）技术的历史可以追溯到上世纪八九十年代，在本世纪初，随着丙泊酚和靶控输注技术的引入，其应用开始更为广泛和成熟，特别是在北美和我国香港、台湾地区（也称为舒眠治疗）。医院无痛牙科治疗中心与麻醉科合作在年开始尝试这一技术，早期采用的是氯胺酮复合咪达唑仑静脉分次给药，年开始应用丙泊酚靶控输注技术，年开始尝试右美托咪定复合丙泊酚靶控输注技术，至今有超过例的临床经验，在此就这一技术的特点做一简要介绍。
儿童静脉深度镇静（不插管）
技术的硬件配备
这一技术在口腔诊室即可开展，但是需要配备相应的器材设备，基本配置如急救药品器材（图1）、呼吸支持设备、气管插管用具等；需要有氧气供应；需要专门的监护设备，特别是呼气末二氧化碳的监护设备；需要静脉靶控输注设备（图2）。除此之外，还需要专门的术后恢复场所。常用的药品包括丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪啶、氟马西尼以及口腔局麻药物等。
除了硬件设备，为保证患儿安全，还必须建立相应的应急处理流程，且参与诊疗的医护人员均熟练掌握。
图1配备镇静与急救药品、设备和器材的治疗车
图2靶控输注设备和监护设备（监测呼气末二氧化碳十分重要）
儿童静脉深度镇静（不插管）
技术的特点
与传统的全身麻醉下气管插管技术相比，儿童静脉深度镇静（不插管）技术有很多独特之处：
①使用的药物种类较少，主要是丙泊酚，不使用肌松剂和镇痛剂，因此术后恢复时间较短，不良反应和不适感相对较少。
②不需要气管插管，保留患儿自主呼吸，患儿及家属接受程度高。术中除持续吸氧外，需要加强对气道的监护和保护，有时需要使用辅助性气道保护设备，如喉罩或口咽/鼻咽通气道，这些都对麻醉医生的技术、知识、经验有着较高的要求。
③麻醉医生的工作模式有所变化，麻醉医生需要全程严密监测患儿生理指标，特别是镇静深度和呼吸、循环状况，并据此调整药物输注速率。因此，这一技术增加了麻醉医生的工作负荷。
④对口腔医生和助手提出了更高的要求。除了完成口腔治疗外，口腔医生还需要具有气道管理方面的知识和技术，在操作中要使用橡皮障（图3）、隔湿棉卷、强力负压吸引等器材严格保持气道通畅、干净，并随时观察呼吸情况，采用仰头提颏位和托下颌的手法等（图4），总之口腔医生要与麻醉医生默契配合，共同保证治疗的安全。
图3推荐使用橡皮障保证气道安全
图4治疗中患儿采用后仰体位，医护人员托下颌手法保证气道通畅
⑤需要护理人员熟练掌握静脉穿刺技术。
⑥对于治疗的时长，考虑到药物的蓄积和人员的精力，一般不超过2个小时，过于复杂的治疗经与家长沟通后可以分次进行。因此，这一技术可以作为全麻手术排期过长患者的应急或针对性处理。
⑦由于不使用静脉镇痛药物，治疗中镇痛主要通过局麻来实现。一方面，良好的局麻可以减少治疗中因疼痛引发的躁动和生命体征波动，另一方面也可以减少静脉麻醉药物的用量（图5）。
图5治疗中良好的局部麻醉必不可少
药物选择
儿童静脉深度镇静（不插管）技术可采用的药物种类很多。早期的药物主要是氯胺酮，这一药物至今仍是儿童深度镇静非常理想的药物，缺点是唾液分泌物增多、心率加快、产生幻觉等。目前的主流药物是丙泊酚，该药物起效快，恢复也快，术后不良反应较少，配合TCI靶控输注，可以比较精确地调整镇静深度，缺点是静脉刺激疼痛和镇痛作用差，且在儿童群体尚没有规范的给药模式。
在使用丙泊酚的同时，适当复合咪达唑仑或右美托咪定，可以在维持适当镇静深度的同时有效减少丙泊酚用量，减轻其呼吸循环抑制作用。当然，右美托咪定可能导致术后恢复时间延长。
病例选择
儿童静脉深度镇静（不插管）技术确实可使不配合儿童在睡眠中完成治疗，但是应注意适应证的选择，笔者认为表1所示情况不适宜此技术。
表1不宜开展儿童静脉深度镇静（不插管）技术的情况
严格意义上，静脉深度镇静技术如果使用了丙泊酚这类麻醉剂，也应当成全身麻醉的一种形式，只是在用药、镇静深度管控和气道管理上采用了变通的方法，增加了治疗的可接受性、舒适性和灵活性，但也对麻醉医生和口腔医生提出了更高的技术要求。此外，这一技术也体现了精准医疗的要求，即在保留意识镇静和全身麻醉之间，为患儿提供一种补充性的治疗选择，可使医疗服务更加具有针对性和多元化。
儿童静脉深度镇静（不插管）技术在国内尚未广泛开展，很多问题也在逐步摸索和探讨之中，相关的风险更不可忽视。笔者认为，目前这一技术仍然应该在具有麻医院医院进行，参与治疗的麻醉医生和口腔医生都要具备相应的知识、技术和经验，应着力开展相关的培训，特别是儿童急救和气道管理方面的培训。这一技术作为整个儿童口腔药物行为管理技术的补充，有非常好的临床推广价值，也希望这一技术在将来能够更广泛地在口腔医疗机构开展，惠及更多的患者，更好地为儿童口腔治疗服务，也期待着未来有相关诊疗规范和儿童口腔专科麻醉医生角色的出现。
作者简介
景泉，口腔医学硕士，医院无痛治疗中心副主任医师，北京协和医学院副教授，美国华盛顿大学牙学院访问学者，中华口腔医学会镇静镇痛专委会委员，北京口腔医学会镇静镇痛专委会常委。致力于牙科恐惧症的诊疗及口腔舒适化治疗方面的临床、科研、教学工作10余年，发表科研文章十余篇，主编主译专著多部。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03版
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