干髓术
乳牙治疗之干髓术
干髓术是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。
一、适应证
乳磨牙早期牙髓炎。
二、术前准备
常规治疗器械、失活剂和干髓剂等药品。
1.失活剂：
a.多聚甲醛失活剂
b.金属砷失活剂
C.最好选用进口的无砷失活剂，失活过程无痛和干髓成功率高。
2.干髓剂
三、治疗步骤
1.第一次治疗：使牙髓失活。开扩龋洞口，去除大部分龋蚀组织，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置6～8号球钻大小的失活剂，再用丁香油氧化锌糊剂或磷酸锌粘固粉封闭窝洞。
2.第二次治疗：干髓充填。封多聚甲醛失活剂7～10天后，去除所封失活剂，去尽龋蚀组织，制备洞形，揭去髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，无水酒精干燥髓室，于根管口的牙髓断面上覆以干髓剂，磷酸锌粘固粉垫底，永久充填。
四、注意事项
1.乳牙失活时不宜选用亚砷酸，因亚砷酸作用迅速而无自限性，若药物穿过薄层髓底或根尖孔，则可损伤牙周或根尖周围组织，甚至损伤乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。由于多聚甲醛失活剂可缓缓释放出甲醛，渗入牙髓组织内，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血，导致牙髓坏死。其作用温和，使用安全，失活效果较好，适宜于乳牙失活时选用。
2.封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。若是慢性牙髓炎急性发作，可于露髓的龋洞内置一丁香油棉球安抚，3～5日后再封失活剂。
3.在处理髓腔时，应熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形状和根管口位置。注意牙钻深入洞内的深度或方向，如果牙钻过深或方向过偏，都有可能将髓室底磨去过多甚至穿孔，应用提拉方式揭去髓顶。切勿盲日进行。
乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，其根髓组织不易被干髓剂完全干尸化，常出现牙根过早吸收，或并发根尖周炎现象。因此，干髓术并非乳牙牙髓炎的理想治疗，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。
急性牙髓炎
在口腔急诊中最为多见，有关急性牙髓炎应急治疗的文献资料较少。国内教科书提倡开髓引流的应急处理方法。作者在临床实践中观察到一些急性牙髓炎患者开髓引流后，疼痛未能缓解甚至加重，完成治疗的次数较多。为此对急性牙髓炎采用冠髓切断术加失活剂的封髓疗法，同传统开髓引流术作对比，结果显示前者术后24h内具有缓解疼痛效果好，术后疼痛加重少，完成总治疗数少的优点。现报道如下：
1材料和方法
作者自---到现在，在本院口腔科对诊断为急性牙髓炎的例患者行应急治疗。其中男性例，女性例。诊断依据是有急性牙髓炎症状，临床检查有深龋，探痛明显，冷热刺激剧痛，无叩痛或稍有叩痛。在例急性牙髓炎应急治疗中例采用开髓引流术，其方法是在局麻下开髓置丁香油棉球于开髓孔处，4d后复诊，其中52例行干髓治疗，72例行根管治疗。例采用封髓疗法，其方法在局麻下行冠髓切断术，压迫止血后在根管口置甲醛甲酚棉球，用氧化锌丁香油糊剂暂时，1周后复诊。其中62例急性牙髓炎行干髓治疗，92例行根管治疗。对于急性牙髓炎后期渗出物较多者则予以开放，待渗出液较少后再行牙髓病治疗。
2结果
急性牙髓炎两种应急治疗方法效果比较
急性牙髓炎采用封髓疗法较开髓引流术治疗有以下优点：患者疼痛缓解率高，术后疼痛加重发生率低，完成髓病治疗总次数少。
3讨论
急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性和内源性两个方面。急性牙髓炎时，由于血管通透性增加，血管内血浆蛋白和中性粒细胞渗出到组织中引起局部肿胀，从而机械压迫该处的神经纤维引起疼痛。这就是引起疼痛的外源性因素。另一方面渗出物中各种化学介质如5-羟色胺、组织胺、缓激肽和前列腺素在发炎牙髓中都能被检出。这些炎性介质是引起疼痛的内源性因素。据报道有牙髓炎症状时其牙髓内炎性介质浓度高于无症状患者牙髓内浓度。
急性牙髓炎时行开髓引流术能降低髓腔内压力而缓解疼痛，但不能完全去除炎性介质，加上开髓时物理刺激和开放髓腔后牙髓组织受污染，有些患者术后疼痛加重。本组研究急性牙髓炎开髓引流术疼痛缓解率为78.2%，术后疼痛加重率为21.8%。
急性牙髓炎时采用封髓失活法，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管扩张出血形成血栓引起血运障碍而使牙髓无菌性坏死。暂封剂中丁香油也有安抚止痛作用。例急性牙髓炎行封髓失活疗法疼痛缓解率为92.2%疼痛加重率为7.8%，与开髓引流比较有显著差异（P＜0.01）。剧烈疼痛患者一般服用镇静止痛药后疼痛缓解。剧痛一般在术后24h内出现，持续2h左右，其后疼痛逐渐消退。本组研究观察到急性牙髓炎时采用封髓疗法完成牙髓治疗总次数少于开髓引流术组。急性牙髓炎现最好治疗方法是行根管治疗术，但由于受国情所限，对部分有干髓适应证患者行干髓治疗术。
现在国外的新材料大量进入我国，以前有些令人头痛的问题也迎刃而解。以前的麻醉干髓术或失活干髓术对根尖1/3的牙髓失活是一个难以解决的问题，如果失活不全封上干髓剂，可能干髓剂来不及把根髓干尸化，根髓已经液化了导致干髓失败。如果失活过头会叩疼，引起化学性根尖周炎导致干髓失败。本人写这篇文章的目的不是提倡干髓术，而是为了说明现在新材料的引进使过去一些不易成功的病例，现在采用新材料能提高成功率，并且做到了无痛操作。
临床病例：
一、无痛干髓：一顾客来看牙，和他一起来的人说这是我们局的某某局长，医院了都说要打麻药，听说你不打麻药就能治牙，所以上你这来了。检查发现这位公仆的左上八合面有龋洞，冷诊敏感，建议拔除，这位公仆死活不干，怕疼，想把牙治的不疼了又不让打麻药，反复交流告诉他现在用进口的麻药注射前先表面麻醉打针时几乎不疼，他不信只好想其他办法了。
用锐匙小心去掉大部分腐质，封入德国梅卡（混入约1/3的三氧化二砷），丁氧膏暂封，快凝固时去掉表面约1mm，调含碘仿的丁氧膏封在外层，防止砷剂渗漏。
48小时复诊，顾客诉说回去后有一点麻的感觉，不疼，去掉暂封剂开髓，切断冠髓，探根髓有感觉，再封梅卡失活剂一周，失活剂要紧贴根管口，一周后常规放干髓剂，整个过程实现了无疼操作。德国梅卡失活剂作用温和、使用安全，作用于牙髓引起血运障碍而使牙髓坏死，其凝固蛋白的作用能使坏死的牙髓组织无菌性干化，克服了国产失活剂易引起化学性根尖炎和根尖1/3牙髓易失活不全的弊端。
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